Scale universali per la determinazione del rischio perinatale. Victor Evseevich Radzinsky. Rischio ostetrico. Massima informazione – minimo pericolo per mamma e bambino Fattori di rischio nella carta di scambio

CTG (cardiotocografia) è un metodo per studiare il battito cardiaco fetale e le contrazioni uterine nelle donne in gravidanza, in cui tutti i dati di registrazione vengono registrati su un nastro speciale. La frequenza cardiaca di un bambino dipenderà da diversi fattori, come l'ora del giorno e la presenza di fattori di rischio.

• In quali casi è prescritto il CTG?

  Come vengono decifrati gli indicatori CTG finali?

  La decodifica di quelli finali viene effettuata da uno specialista tenendo conto di dati quali: variabilità della frequenza cardiaca fetale, ritmo basale, accelerazione, decelerazione e attività motoria feto Tali indicatori, al termine del sondaggio, vengono visualizzati sul nastro e si presentano come grafici di diverse forme. Quindi, diamo uno sguardo più da vicino agli indicatori di cui sopra:

  1. 1. La variabilità (o ampiezza) si riferisce ai disturbi della frequenza e della regolarità dei movimenti contrattili del ritmo e dell'ampiezza del cuore, che si basano sui risultati del ritmo basale. Se non si osserva alcuna patologia dello sviluppo fetale, gli indicatori della frequenza cardiaca non dovrebbero essere uniformi, ciò è chiaramente visibile attraverso la visualizzazione mediante il costante cambiamento degli indicatori numerici sul monitor durante l'esame CTG. I cambiamenti entro i limiti normali possono variare da 5 a 30 battiti al minuto.
     2. Il ritmo basale si riferisce alla frequenza cardiaca media del bambino. Gli indicatori normali sono un battito cardiaco da 110 a 160 battiti al minuto quando il feto e la donna sono calmi. Se il bambino si muove attivamente, la frequenza cardiaca rimarrà compresa tra 130 e 180 battiti per un minuto. Gli indicatori del ritmo basale entro limiti normali indicano l'assenza di uno stato ipossico del feto. Nei casi in cui gli indicatori sono inferiori al normale o superiori, si ritiene che vi sia una condizione ipossica che influisce negativamente sul sistema nervoso del bambino, che è in uno stato sottosviluppato.
     3. L'accelerazione significa un aumento della frequenza cardiaca, rispetto al livello degli indicatori del ritmo basale. Gli indicatori di accelerazione vengono riprodotti sul cardiotocogramma sotto forma di denti; la norma è da due a tre volte in 10-20 minuti; Forse un leggero aumento della frequenza fino a quattro volte in 30-40 minuti. È considerata una patologia se l'accelerazione è completamente assente per un periodo di 30-40 minuti.
     4. La decelerazione è una diminuzione della frequenza cardiaca rispetto al grado della frequenza cardiaca basale. Gli indicatori di decelerazione assumono la forma di cali o comunque di denti negativi. Nell'ambito del normale funzionamento del feto, questi indicatori dovrebbero essere completamente assenti o molto insignificanti in termini di profondità e durata e si verificano molto raramente. Dopo 20-30 minuti dall'esame CTG, quando si verifica la decelerazione, sorgono il sospetto che le condizioni del nascituro stiano peggiorando. Di grande preoccupazione nello sviluppo fetale sono le ripetute e varie manifestazioni di decelerazione durante l'esame. Questo potrebbe essere un segnale della presenza di stress scompensato nel feto.

  Importanza degli indicatori di salute fetale (FSI)

  Dopo che i risultati grafici dello studio CTG sono pronti, lo specialista determina il valore degli indicatori delle condizioni del feto. Per lo sviluppo normale del bambino, questi valori saranno inferiori a 1. Quando gli indicatori PSP vanno da uno a due, ciò indica che le condizioni del feto iniziano a peggiorare e compaiono alcuni cambiamenti sfavorevoli.

  

  Quando gli indicatori PSP sono superiori a tre, significa che il feto è in condizioni critiche. Ma se sono disponibili solo questi dati, lo specialista non può prendere alcuna decisione prima, verrà presa in considerazione la storia completa della gravidanza;

  È necessario comprendere che non solo i processi patologici nello sviluppo del bambino possono causare deviazioni dalla norma, queste possono anche essere alcune condizioni della donna incinta e del bambino che non dipendono dai disturbi (ad esempio, letture elevate della temperatura in; una donna incinta o, se il bambino è in stato di sonno).

  Quali punteggi CTG sono considerati normali quando si esegue il CTG ed è considerato una patologia?

  I risultati della cardiotocografia vengono valutati utilizzando una speciale scala di punti Fisher, assegnando 0-2 punti a ciascuno degli indicatori di cui sopra. Quindi i punteggi vengono riassunti e viene fatta una conclusione generale sulla presenza o assenza di cambiamenti patologici. Un risultato CTG da 1 a 5 punti indica una prognosi sfavorevole: lo sviluppo di ipossia nel feto, un valore di 6 punti può indicare l'inizio carenza di ossigeno.

  Cosa significa nella conclusione un punteggio CTG di 7 punti?

  CTG 7 punti: questo punteggio è considerato un indicatore dell'insorgenza di carenza di ossigeno nel feto. In questa condizione, lo specialista prescrive un trattamento appropriato per evitare il verificarsi di ipossia e, se presente, per migliorare le condizioni del bambino. Con un punteggio di 7 punti alla settimana 32, le misure terapeutiche iniziano immediatamente. Un medico che monitora il corso della gravidanza può inviare urgentemente una donna trattamento ospedaliero o limitarti alle flebo in un day Hospital.

  Durante la fase più leggera di carenza di ossigeno, si accontentano di soggiorni più frequenti e più lunghi aria fresca, tempo permettendo. O assumere farmaci per prevenire questa condizione.

  Anche se, dopo aver decifrato l'esame CTG, lo specialista determina un risultato di 7 punti, che è un segnale allarmante, non dovresti farti prendere dal panico, perché la medicina moderna può aiutare il futuro bambino a liberarsi da questa condizione.

  Se nel bambino vengono identificati processi patologici, che sono una reazione alle contrazioni uterine, è necessario consultare urgentemente un ginecologo con i risultati dello studio. Dopo aver valutato i risultati, lo specialista sarà in grado di prescrivere un trattamento competente e di inviarti un secondo esame CTG.

  Valore valutazione CTG 8 punti

  Molte future mamme sono interessate alla questione del valore CTG di 8 punti, questi indicatori sono motivo di preoccupazione? I punti CTG 8 mostrano il limite inferiore della norma e questa condizione del feto di solito non richiede né trattamento né ricovero ospedaliero.

  Qual è il significato dei voti 9 e 10?

  I valori normali sono considerati 9 e 10 punti. Questi indicatori possono significare una cosa: lo sviluppo del feto procede bene, senza lo sviluppo di patologie. Un punteggio di 10 punti indica che le condizioni del nascituro rientrano nei limiti normali.

  Quali processi patologici possono essere rilevati dall'esame CTG?

  Come percepire i risultati del CTG? Basandosi solo sui dati CTG ottenuti, è impossibile determinare definitivamente la diagnosi, poiché le deviazioni patologiche dalla norma dei 10 punti possono essere una condizione temporanea in risposta ad alcuni stimoli esterni. Questa tecnica è facile da eseguire e aiuterà a identificare le deviazioni dalla norma nello sviluppo fetale senza troppe spese.

  Il metodo CTG aiuterà a identificare le seguenti patologie:

  
  

  Quando vengono rilevate deviazioni dalla norma durante la decodifica del CTG, il medico prescrive anche un'ecografia. Se necessario, alla donna incinta viene prescritto un trattamento e viene ripetuto il CTG.

Per determinare il grado di rischio della patologia perinatale viene proposta una scala indicativa per la valutazione dei fattori di rischio prenatale, in punti; la scala viene utilizzata tenendo conto caratteristiche individuali anamnesi, decorso della gravidanza e del parto.

Valutazione dei fattori di rischio prenatale (O.G. Frolova, E.I. Nikolaeva, 1980)

Fattori di rischio=Punteggio

Fattori socio-biologici
Età della madre:
sotto i 20 anni=2
30-34 anni=2
35-39 anni=3
40 anni e più = 4
Età del padre:
40 anni o più=2
Pericoli professionali:
della madre=3
padre = 3

Cattive abitudini

da madre:
Fumare (un pacchetto di sigarette al giorno)=1
Abuso di alcol=2
da padre:
Abuso di alcol=2
Stress emotivo sulla madre = 2

Altezza e peso della madre:

Altezza 150 cm o meno=2
Il peso corporeo è superiore del 25% rispetto al normale = 2

Anamnesi ostetrica e ginecologica

Parità (numero di nascite precedenti):
4-7=1
8 o più=2
Aborto prima del parto nelle neomamme:
1=2
2=3
3 o più=4
Aborto tra le nascite:
3 o più=2
Nascita prematura:
1=2
2 o più=3
Nato morto:
1=3
2 o più=8
Morte dei bambini nel periodo neonatale:
un bambino=2
due o più figli=7
Anomalie dello sviluppo nei bambini = 3
Disturbi neurologici nei bambini=2
Il peso corporeo dei neonati a termine è inferiore a 2500 go 4000 go più = 2
Infertilità:
2-4 anni=2
5 anni o più=4
Cicatrice sull'utero dopo l'intervento chirurgico = 3
Tumori dell'utero e delle ovaie=3
Insufficienza istmico-cervicale=2
Malformazioni uterine=3

Malattie extragenitali di una donna incinta

Cardiovascolare:
Difetti cardiaci senza disturbi circolatori = 3
Difetti cardiaci con disturbi circolatori=10
Stadi dell'ipertensione I-II-III=2-8-12
Distonia vegetovascolare=2
Malattie renali:
Prima della gravidanza= 3
esacerbazione della malattia durante la gravidanza = 4
Malattie surrenali=7
Diabete mellito=10
diabete mellito nei parenti=1
Malattie della tiroide=7
Anemia (contenuto di emoglobina 90-100-110 g/l) = 4-2-1
Disturbo emorragico=2
Miopia e altre malattie degli occhi=2
Infezioni croniche (tubercolosi, brucellosi, sifilide, toxoplasmosi, ecc.)=3
Infezioni acute=2

Complicazioni della gravidanza

Tossicosi precoce grave della gravidanza = 2
Tossicosi tardiva delle donne in gravidanza:
idropisia=2
Nefropatia delle donne in gravidanza grado I-II-III = 3-5-10
preeclampsia=11
eclampsia=12
Sanguinamento nella prima e nella seconda metà della gravidanza = 3-5
Isosensibilizzazione Rh e AB0 = 5-10
Polidramnios=4
Oligoidramnios=3
Presentazione podalica del feto = 3
Gravidanza multipla=3
Gravidanza post-termine=3
Posizione errata del feto (trasversale, obliqua) = 3

Condizioni patologiche del feto e alcuni indicatori di interruzione delle sue funzioni vitali

Ipotrofia fetale=10
Ipossia fetale=4
Contenuto di estriolo nelle urine giornaliere
meno di 4,9 mg a 30 settimane. gravidanza=34
meno di 12 mg a 40 settimane. gravidanza=15
Cambiamenti nel liquido amniotico durante l'amnioscopia = 8

Con un punteggio pari o superiore a 10, il rischio di patologia perinatale è elevato, con un punteggio pari a 5-9 punti - medio, con un punteggio pari o inferiore a 4 punti - basso. A seconda del grado di rischio, ostetrico-ginecologo clinica prenatale elabora un piano di follow-up individuale tenendo conto delle specificità della patologia esistente o possibile, compresi studi speciali per determinare le condizioni del feto: elettrocardiografia, ecografia, amnioscopia, ecc. Se esiste un alto rischio di patologia perinatale, è necessario decidere sull’opportunità di portare avanti la gravidanza. La valutazione del rischio viene effettuata all'inizio della gravidanza e alla 35-36a settimana. per risolvere il problema della durata del ricovero. Le donne in gravidanza ad alto rischio di patologia perinatale devono essere ricoverate per il parto in un ospedale specializzato.

Nel nostro paese, le prime scale di rischio perinatale sono state sviluppate da L. S. Persianinov e O. G. Frolova (Tabella 7). Sulla base di uno studio dei dati della letteratura, della nostra esperienza clinica e di uno studio sfaccettato delle storie di nascita durante lo studio delle cause della mortalità perinatale da parte di O. G. Frolova ed E. I. Nikolaeva, sono stati identificati i fattori di rischio individuali. Tra questi figuravano solo i fattori che determinavano un livello più elevato di mortalità perinatale rispetto a questo indicatore presente nell'intero gruppo di donne incinte esaminate. Per quantificare la significatività dei fattori è stato utilizzato un sistema di punteggio. Il principio del punteggio di rischio era il seguente: ciascun fattore di rischio perinatale è stato valutato retrospettivamente sulla base dei punteggi Apgar neonatali e dei tassi di mortalità perinatale. Il rischio di patologia perinatale è stato considerato elevato per i bambini che avevano ricevuto un punteggio Apgar alla nascita di 0-4 punti, medio di 5-7 punti e basso di 8-10 punti. Per determinare il grado di influenza dei fattori di rischio materni sul decorso della gravidanza e del parto per il feto, si raccomanda di effettuare un punteggio totale di tutti i fattori di rischio prenatali e intranatali disponibili.
In linea di principio, le scale di O. G. Frolova e L. S. Persianinov, ad eccezione di differenze isolate, sono identiche: ciascuna contiene 72 fattori di rischio perinatali, suddivisi in 2 grandi gruppi: prenatale (A) e intranatale (B). Per comodità di lavorare con la scala, i fattori prenatali sono combinati in 5 sottogruppi: 1) socio-biologico; 2) storia ostetrica e ginecologica; 3) patologia extragenitale; 4) complicazioni di questa gravidanza; 5) valutazione delle condizioni del feto. Il numero totale di fattori prenatali era 52. Anche i fattori intranatali sono stati divisi in 3 sottogruppi. Fattori da: 1) madre; 2) placenta e cordone ombelicale; 3) frutta. Questo sottogruppo contiene 20 fattori. Pertanto, sono stati identificati un totale di 72 fattori di rischio.

Tabella 7
Scala del rischio perinatale di O. G. Frolova e E. I. Nikolaeva

Sulla base della scala creata, la probabilità di rischio di un esito sfavorevole della gravidanza e del parto per il feto e il neonato è stata divisa in 3 gradi: alta, media e bassa. Tutte le donne incinte con una valutazione totale dei fattori prenatali pari o superiore a 10 punti dovrebbero essere incluse nel gruppo delle donne incinte ad alto rischio, nel gruppo a medio rischio – 5-9 punti e nel gruppo a basso rischio – fino a 4 punti. Inoltre, la presenza di un fattore valutato a 4 punti è stata interpretata come alto grado rischio perinatale.

Cambiamenti dinamici nel tempo

Insieme al cambiamento nella frequenza di insorgenza di un fattore, può cambiare il grado di influenza di un fattore sfavorevole sull'esito perinatale. Questo processo continuo è dovuto allo sviluppo della diagnostica, al miglioramento delle misure terapeutiche e preventive volte a migliorare la salute della popolazione.
Z. Tosovska e L. Hemalova, analizzando la mortalità perinatale in un periodo di 20 anni in una clinica di Praga, hanno scoperto che l’importanza di fattori di rischio come l’età superiore a 30 anni e l’altezza materna inferiore a 155 cm è diminuita negli ultimi 10 anni nel struttura della mortalità perinatale e nel corso del tempo sono emersi nuovi fattori, come i sanguinamenti durante la gravidanza, gli aborti indotti e i parti podalici, la quadro generale Morbilità somatica nelle donne in gravidanza.
Negli ultimi 20 anni nella Federazione Russa si è verificato un aumento significativo della crescita della patologia extragenitale nelle donne in gravidanza (Fig. 4).

Riso. 4. Dinamica della crescita della morbilità extragenitale nelle donne in gravidanza nella Federazione Russa

I limiti del rischio perinatale elevato, determinati utilizzando un sistema di punteggio dei fattori di rischio, sono soggetti a cambiamenti ancora maggiori nel tempo. Il valore del fattore, espresso in numero di punti, può diminuire a causa dello sviluppo di tecnologie terapeutiche o aumentare a causa del deterioramento della salute della popolazione. A causa dello sviluppo della diagnostica, appariranno nuovi fattori e il loro punteggio sarà richiesto di conseguenza. Di conseguenza, è impossibile creare una scala di rischio perinatale unificata “per secoli”; il sistema deve essere costantemente integrato e rivalutato con il moderno flusso di informazioni, ciò dovrebbe avvenire una volta ogni 15-20 anni; Tuttavia, questa circostanza non sminuisce in alcun modo i meriti della scala del punteggio di rischio, anzi, la sua capacità di modernizzazione è uno dei suoi principali vantaggi;

Stato attuale del problema nella Federazione Russa

L'uso pratico del sistema di previsione del rischio perinatale nella Federazione Russa è iniziato negli anni '80. secolo scorso, quando nel 1981 il Ministero della Sanità dell'URSS emanò l'Ordine n. 430 “Sull'approvazione delle linee guida per l'organizzazione del lavoro delle cliniche prenatali”, contenente le seguenti istruzioni: “...dopo un esame clinico e di laboratorio (fino a 12 settimane della gravidanza), l'appartenenza della donna incinta all'uno o all'altro gruppo a rischio. Nella "Carta individuale di una donna incinta e postpartum", viene redatto un piano individuale per il monitoraggio della donna incinta utilizzando metodi moderni di esame delle condizioni della madre e del feto. Le donne incinte ad alto rischio dovrebbero essere inviate a un ospedale specializzato in maternità per il parto.
Per quantificare i fattori di rischio, dovrebbe essere utilizzato un sistema di punteggio. Il gruppo delle donne incinte ad alto rischio comprende donne con un punteggio totale di fattori prenatali dannosi pari o superiore a 10 punti. Al gruppo a rischio medio – 5–9 punti. Al gruppo a basso rischio – fino a 4 punti. A seconda del grado di rischio vengono contrassegnate le singole carte delle donne incinte.
Se una donna incinta ha 10 punti o più, si decide se sia consigliabile continuare la gravidanza...” L'appendice all'ordinanza conteneva la scala del rischio prenatale di O. G. Frolova e E. I. Nikolaeva.

L'identificazione dei gruppi a rischio ha permesso di differenziare il sistema controllo medico per le donne incinte e assegnare un gruppo di bambini sotto la supervisione di un pediatra. Già alla prima visita a una donna incinta è iniziato un esame completo e una determinazione obbligatoria del grado di rischio prenatale. Dopo una visita ambulatoriale delle donne in gravidanza classificate ad alto rischio, è stato redatto un piano individuale di monitoraggio della donna, indicando i tempi del ricovero preventivo. Secondo le indicazioni, sono stati effettuati esami e trattamenti ambulatoriali. La divisione delle donne incinte in gruppi a rischio e la loro gestione differenziata durante la gravidanza e il parto hanno permesso di ridurre il tasso di mortalità perinatale del 30% rispetto a questo indicatore in un gruppo simile di donne incinte sotto controllo di routine. Nel corso del tempo, questa scala di rischio prenatale non ha perso la sua rilevanza. Negli anni successivi, sulla base della determinazione del grado di rischio perinatale, furono proposti criteri per una valutazione complessiva della salute delle donne in gravidanza, comprendenti, oltre all'appartenenza a gruppi a rischio per patologia perinatale, una valutazione sviluppo fisico E stato funzionale sistemi di base della madre e del feto. Secondo i criteri proposti, è consigliabile distinguere tre gruppi di dispensari nella popolazione incinta: sani, praticamente sani e pazienti con fattori di rischio. L'unica lacuna di questo sistema era la scarsa continuità dei collegamenti ambulatoriali e ospedalieri: il calcolo del rischio veniva effettuato nella tessera ambulatoriale, nella tessera di scambio rilasciata alla gestante non c'era alcuna colonna con il numero dei punti di rischio. Ciò non ci ha permesso di ottenere il massimo effetto dalle misure adottate per identificare una popolazione ad alto rischio e organizzare le successive misure terapeutiche e diagnostiche adeguate necessarie per questo contingente di donne incinte a livello ospedaliero. Tuttavia, per l’epoca, questo sistema rappresentò una vera svolta nella protezione perinatale del feto, che permise di ridurre significativamente la mortalità perinatale nel territorio ex URSS.
Negli anni successivi è continuata la ricerca del modo più ottimale per determinare l’alto rischio perinatale.
V.N. Serov ha proposto di distinguere tre gradi di rischio di parto imminente.
I grado di rischio: parto in donne multipare con una storia fino a tre nascite comprese con un decorso semplice di gravidanze precedenti. Questo gruppo comprende primigravide senza complicanze ostetriche e malattie extragenitali con dati antropometrici ostetrici normali e primigravide con non più di una storia di aborto non accompagnato da complicanze.
II grado di rischio - parto in donne in gravidanza con malattie extragenitali (malattie del sistema cardiovascolare in stato di compenso, forma lieve diabete mellito, malattie renali, epatite, malattie del sangue, anemia, ecc.), con bacino anatomicamente stretto di primo grado, feto di grandi dimensioni, posizione fetale anormale, placenta previa e donne incinte di età superiore ai 30 anni. Questo gruppo comprende anche donne con gestosi, segni di infezione, feto morto, gravidanze che non si sviluppano, aborti ripetuti e donne incinte che hanno subito un intervento chirurgico all'utero, parto complicato da sanguinamento. Il grado di rischio II comprende le donne in gravidanza con un aumentato rischio di lesioni perinatali e mortalità. Ciò vale innanzitutto per le donne in gravidanza con pregressa mortalità o trauma perinatale; Questo gruppo dovrebbe includere donne con aborto abituale e minaccioso.
III grado di rischio - parto in donne in gravidanza con gravi malattie extragenitali (insufficienza cardiaca, endocardite reumatica e settica, ipertensione polmonare, ipertensione di stadio II-III, esacerbazione di malattie sistemiche del tessuto connettivo, sangue, gestosi grave, distacco della placenta, shock o collasso durante il parto, complicazioni durante l'anestesia, embolia liquido amniotico, shock batterico e doloroso).
Tuttavia, le opzioni presentate per la distribuzione delle donne incinte in base al grado di rischio di nascite imminenti, che non sono formalizzate in un sistema di punti, sono condizionate, poiché durante la gravidanza e il parto possono verificarsi cambiamenti imprevedibili. Secondo E. A. Chernukha, ottenuto attraverso una valutazione retrospettiva, circa il 30% delle donne incinte con livello di rischio I necessita di ricovero ospedaliero, con grado II – 55–60% e con grado III – 10–15% delle donne incinte.
Durante il parto avviene una ridistribuzione dei gruppi a rischio. Un esame approfondito delle donne incinte, l'attuazione tempestiva del trattamento e delle misure preventive, il monitoraggio del controllo durante il parto, ecc. possono ridurre il grado di rischio durante il parto nelle donne in travaglio con fattori di rischio elevati durante la gravidanza. La ricerca mostra che i fattori di rischio durante il parto hanno un impatto maggiore sui tassi di mortalità perinatale rispetto a quelli durante la gravidanza. La combinazione di fattori ad alto rischio durante la gravidanza con elevati fattori di rischio perinatale durante il parto è accompagnata da alti tassi di mortalità perinatale.
Attualmente, per determinare il grado di rischio perinatale, si basano sull'ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 50 del 2003. Secondo questo documento, l'osservazione dispensaria delle donne incinte e la formazione di gruppi di “alto livello ostetrico” e rischio perinatale” vengono effettuate da un ostetrico-ginecologo presso la clinica prenatale.
Sulla base dei dati degli esami e dei test di laboratorio, vengono determinati i seguenti fattori di rischio per esiti avversi della gravidanza.

I. Socio-biologico:
età della madre (sotto i 18 anni; oltre i 35 anni);
l'età del padre ha più di 40 anni;
rischi professionali tra i genitori;
fumo, alcolismo, tossicodipendenza, abuso di sostanze;
indicatori di peso e altezza della madre (altezza 150 cm o meno, peso 25% superiore o inferiore al normale).

II. Anamnesi ostetrica e ginecologica:
numero di nascite 4 o più;
aborti ripetuti o complicati;
interventi chirurgici sull'utero e sulle appendici;
malformazioni dell'utero;
infertilità;
cattiva amministrazione;
gravidanza non in via di sviluppo;
parto prematuro;
natimortalità;
morte nel periodo neonatale;
la nascita di bambini con malattie genetiche e anomalie dello sviluppo;
la nascita di bambini con peso corporeo basso o elevato;
decorso complicato della gravidanza precedente;
malattie ginecologiche batteriche e virali (herpes genitale, clamidia, citomegalia, sifilide, gonorrea, ecc.).

III. Malattie extragenitali:
cardiovascolare: difetti cardiaci, disturbi iper e ipotensivi;
malattie del tratto urinario;
endocrinopatia;
malattie del sangue;
malattie del fegato;
malattie polmonari;
malattie del tessuto connettivo;
infezioni acute e croniche;
violazione dell'emostasi;
alcolismo, tossicodipendenza.

IV. Complicanze della gravidanza:
vomito di gravidanza;
minaccia di aborto spontaneo;
sanguinamento nella prima e nella seconda metà della gravidanza;
gestosi;
polidramnios;
oligoidramnios;
insufficienza placentare;
nascite multiple;
anemia;
Isosensibilizzazione Rh– e AB0;
esacerbazione infezione virale(herpes genitale, citomegalia, ecc.);
bacino anatomicamente stretto;
malposizione;
gravidanza post-termine;
gravidanza indotta.

Tutte le donne incinte a rischio vengono esaminate primario medico(Responsabile) della clinica prenatale e, secondo le indicazioni, si rivolge per la consultazione agli specialisti competenti per risolvere la questione della possibilità di prolungare la gravidanza. Nei casi in cui è necessario condurre un esame in ambiente ospedaliero, la donna incinta viene inviata a un istituto medico specializzato. In presenza di fattori di rischio come una cicatrice sull'utero, placenta previa, gravidanza multipla, si raccomanda il ricovero in ospedale a 36-37 settimane per mettere in discussione i tempi e le modalità del parto. Il ricovero prenatale a 37-38 settimane è raccomandato per bacino stretto, ipertensione arteriosa, infezione del tratto urinario, vene varicose degli arti inferiori, se la donna incinta ha più di 35 anni, con un peso fetale superiore a 4000 grammi.
Nelle donne in gravidanza ad alto rischio perinatale, quando si sceglie una modalità di parto, è consigliabile ampliare le indicazioni al taglio cesareo.
Per le donne incinte che non presentano i fattori di rischio elencati, l'assistenza prenatale deve essere effettuata secondo il protocollo dell'ordinanza del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 50 “Gravidanza fisiologica”.
Un tale sistema per determinare l'alto rischio perinatale, a prima vista, presenta una serie di vantaggi rispetto alla scala precedente di O. G. Frolova e E. I. Nikolaeva. Tiene conto di nuovi fattori di rischio: gravidanza indotta, disturbi dell'emostasi, ecc., Ma in realtà, abbandonare il sistema di punteggio è un “passo indietro” non è possibile determinare l'influenza cumulativa dei fattori e di alcuni fattori, come i polidramnios, l'età materna allo stato isolato, non rappresentano un rischio per la madre e il feto. Il modo più ottimale per determinare il rischio è aggiungere nuovi fattori alla scala del punteggio di rischio.

Questioni controverse nell’uso dei sistemi di prognosi perinatale

Principali punti critici del sistema di prognosi perinatale

Dall’avvento delle scale di rischio perinatale, si è discusso dei benefici e dei danni dei sistemi di prognosi perinatale. I possibili benefici della contabilità del rischio sono ampiamente discussi in letteratura, ma i possibili effetti negativi di queste tecniche sono raramente menzionati dalla stampa. Tale danno può derivare da intrusioni inappropriate nella privacy di una donna, da interventi medici e terapeutici eccessivi, dalla creazione di stress e ansia non necessari e dallo spreco di risorse dove non sono necessarie.
In teoria, il processo di valutazione razionale del rischio dovrebbe essere più preciso del vago processo di impressione clinica basato sulla pratica medica quotidiana. Come per altri test, il significato e il valore pratico di un sistema di gestione del rischio devono essere definiti entro i suoi limiti e capacità. Esistono molte difficoltà pratiche nell’utilizzo di un sistema di contabilità del rischio. Ad esempio, la necessità di separare e chiarire ulteriormente opzioni diverse tra loro, come la pressione sanguigna (quanto è alta?) o il fumo (quante sigarette?), si associa a ostacoli significativi, spesso distorcendo drammaticamente il significato delle indicatore, anche il contrario. La contabilità formalizzata del rischio consente di classificare una donna come un gruppo ad alto rischio sulla base di segni formalmente fissati e calcolati, mentre un medico di talento può valutare la situazione in modo più sottile.
Il modo più convincente per determinare l’efficacia di un sistema di prognosi formalizzato è condurre studi randomizzati e controllati in cui la prognosi formalizzata si basa sullo screening prenatale e su fattori emersi durante l’assistenza ostetrica, mentre nel gruppo di controllo, ceteris paribus, i fattori di rischio non sono determinati .
Un gran numero di studi osservazionali hanno concluso che la contabilità del rischio riduce gli esiti perinatali avversi. Il miglioramento è attribuito al fatto che diventa possibile selezionare in modo più razionale le donne che realmente necessitano di terapia e “sistematizzare gli interventi necessari”. Allo stesso tempo, in molte istituzioni si registra un aumento della frequenza degli interventi medici, il cui valore è però discutibile.
Potrebbe essere utile per il medico sapere quali donne incinte vedono hanno maggiori probabilità di essere a rischio di un esito negativo. Per una donna in particolare, inserirla in un gruppo a rischio è vantaggioso solo se vengono adottate determinate misure per ridurre il rischio o ridurne le conseguenze.
Spesso molti elementi chiamati fattori di rischio e inseriti nella formula di previsione durante il calcolo sono solo indicatori di rischio. Indicando una relazione statisticamente significativa con la prognosi, determinano il numero di punti segnati per determinare la prognosi e non influenzano l'esito della gravidanza. I più importanti sono il numero di nascite, il peso corporeo prima della gravidanza, l'altezza e lo stato di salute riproduttiva del passato, che non può più essere modificato.
Anche le prestazioni del sistema di calcolo del rischio presentano punti deboli. Ad eccezione di un piccolo numero di cliniche prenatali, dove tutti i dati di ogni gravidanza vengono inseriti in un computer, i calcoli vengono solitamente eseguiti manualmente da medici già molto impegnati. Pertanto, per migliorare le prestazioni della contabilità formale del rischio, non è necessario introdurre troppe domande nel sistema: i valori degli indicatori dovrebbero essere espressi in numeri interi e l'addizione nel processo di calcolo dovrebbe essere preferibile alla moltiplicazione.
Alcuni sistemi di contabilità del rischio suggeriscono che una donna dovrebbe essere valutata una sola volta. Al contrario, alcuni sistemi richiedono una rivalutazione ad ogni visita sanitaria durante la gravidanza. Ciò consente di includere le complicazioni che si verificano durante la gravidanza e di rivedere il grado di rischio verso l'alto o verso il basso a seconda dell'andamento della gravidanza.
La valutazione del rischio è più affidabile per la seconda o le successive gravidanze rispetto alla prima gravidanza. Il valore predittivo inferiore dei sistemi formali di valutazione del rischio per le prime gravidanze è in parte dovuto al fatto che molti degli indicatori utilizzati nel sistema sono legati alle caratteristiche degli eventi nelle gravidanze precedenti.
Un sistema ideale di determinazione del rischio dovrebbe identificare il gruppo a rischio nel momento in cui è ancora possibile adottare le misure necessarie per prevenire il pericolo per la madre o il bambino. Il sistema funzionerà naturalmente in modo più affidabile se viene utilizzato di più date tardive oppure esiste la possibilità di una sua rivalutazione durante la gravidanza. Ciò porta a una situazione paradossale in cui le previsioni più accurate vengono effettuate in un momento in cui sono praticamente inutili, ma potenzialmente più utili prime definizioni i livelli di rischio sono relativamente imprecisi.
Bisogna ammettere che sia le valutazioni positive che quelle negative del sistema prognostico sono ancora controverse. A seconda del valore soglia e degli indicatori utilizzati, solo il 10-30% delle donne classificate come a rischio sperimenta effettivamente gli esiti avversi della gravidanza previsti dall’uso di un sistema formale di contabilità del rischio.

Aggressività ostetrica

Molto spesso, i sistemi di previsione del rischio perinatale vengono accusati di provocare aggressioni ostetriche non necessarie. Ciò è particolarmente vero per le scale universali di rischio perinatale. O. J. Knox, dopo aver creato la propria scala di rischio perinatale nel 1993, arrivò alla conclusione che sistemi universali i calcoli sono potenzialmente dannosi perché possono creare ansia inutile per il paziente e portare all’attività ostetrica. La Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, edita da E. Enkin nel 1995, si riferisce ai sistemi di prognosi perinatale come “modalità di cura che hanno effetti sia benefici che negativi”. Secondo gli autori, il sistema per determinare il rischio perinatale presenta un beneficio discutibile per la singola donna e per il neonato. Fornisce un livello minimo di cura, assistenza e attenzione negli istituti in cui tale cura è stata insufficiente e comporta il rischio potenziale di scarsi risultati derivanti da trattamenti discutibili e interventi non necessari a fronte di una solida base diagnostica e terapeutica.
Gli autori non hanno preso in considerazione due fattori: in primo luogo, l'obiettivo principale nel determinare il grado di rischio perinatale è identificare le donne ad alto rischio il prima possibile per fornire loro un controllo adeguato e, in secondo luogo, l'aggressività ostetrica è una conseguenza da una combinazione di più ragioni, nessuna delle quali non è associata alla determinazione del rischio in una donna incinta.
L'aggressività ostetrica è un'azione iatrogena e ingiustificata, presumibilmente mirata al beneficio, ma che di conseguenza porta solo danno. Secondo l'Oms, 50mila casi di mortalità materna (un decesso su dieci) sono dovuti a errori medici. Possiamo tranquillamente supporre che la metà di essi siano il risultato di un'aggressione ostetrica.
Tuttavia, questa “attività ostetrica eccessiva” è stata recentemente osservata indipendentemente dal gruppo a rischio a cui appartiene una determinata donna incinta. Nelle condizioni di un boom di informazioni, quando gran numero Teorie, idee e proposte contrastanti sulle tattiche della gravidanza e del parto rendono difficile, e talvolta impossibile, per i professionisti comprendere l'opportunità e il beneficio, o, al contrario, la dannosità di alcune misure per la madre e il feto.
L '"aggressione" discreta spesso inizia con la primissima apparizione di una donna incinta nella clinica prenatale. Prescrivono esami, test e cure non necessari, a volte costosi. Complesso standard di farmaci (vitamine e complessi minerali, integratori alimentari, ecc.) spesso sostituisce la terapia su base patogenetica. Ad esempio, in caso di minaccia di interruzione anticipata della gravidanza, in tutti i casi, senza un esame adeguato, vengono prescritti farmaci a base di progesterone, ginipral e altri, il che non solo è costoso, ma anche irragionevole.
La PCR di alta qualità fornisce molte informazioni errate, costringendo il medico a prendere alcune decisioni “aggressive”. Pertanto, negli Stati Uniti questo studio viene condotto 6 volte meno spesso che nella Federazione Russa, perché è “troppo costoso ed eccessivamente informativo”. Per sbarazzarsi del desiderio di "trattare i test", dal 2007 negli Stati Uniti è vietato anche condurre un esame batterioscopico delle perdite vaginali delle donne incinte senza lamentele.
Uno studio sull'evoluzione della composizione del biotopo del tratto genitale negli ultimi decenni ha dimostrato che in ogni seconda donna sana in età riproduttiva, gardnerella e candida possono essere identificate nel contenuto vaginale, in ogni quarta - E. coli, in ogni quinto - micoplasma. Se le CFU di questi agenti patogeni non superano i 10 5 e le CFU dei lattobacilli sono superiori a 10 7 e non sono presenti manifestazioni cliniche di infiammazione, la donna è considerata sana. La PCR di alta qualità non fornisce queste importanti informazioni. È informativo solo quando si rilevano microrganismi che dovrebbero praticamente essere assenti dalla vagina (treponema pallidum, gonococchi, clamidia, trichomonas, ecc.).

La versione valutativa della definizione di rischio perinatale fu proposta per la prima volta nel 1973 da S. Hobel et al., che pubblicarono un sistema di valutazione prenatale in cui un certo numero di fattori perinatali sono distribuiti quantitativamente su una scala graduata. Innanzitutto sono state prese in considerazione le malattie del sistema cardiovascolare, i reni, i disturbi metabolici, la storia ostetrica sfavorevole, le anomalie del tratto riproduttivo, ecc. Successivamente, C. Hobel ha sviluppato altri due sistemi di valutazione: intranatale e neonatale. Il punteggio dei fattori di rischio consente di valutare non solo la probabilità di un esito sfavorevole alla nascita, ma anche il peso specifico di ciascun fattore.

Secondo gli autori, il 10-20% delle donne appartiene a gruppi a maggior rischio di morbilità e mortalità infantile in periodo perinatale, che spiega la morte di feti e neonati in oltre il 50% dei casi. Il numero di fattori di rischio identificati variava da 40 a 126.

Abbiamo sviluppato un nostro sistema per il calcolo dei fattori di rischio, che è meno complesso e più facile da usare. Fu utilizzato per la prima volta nella provincia canadese di Manitoba e fu chiamato “sistema Manitoba” (Tabella 5).

Tabella 5 Sistema di valutazione del rischio perinatale Manitoba

Tra i bambini nati da madri classificate da questo sistema come gruppo ad alto rischio, la morbilità neonatale era da 2 a 10 volte più elevata. Lo svantaggio del sistema Manitoba è che la valutazione di alcuni indicatori è molto soggettiva. Pertanto, F. Arias ha integrato il sistema con un sistema di punteggio per le complicanze extragenitali comunemente riscontrate durante la gravidanza (Tabella 6).

Tabella 6 Punteggio indicativo di alcune complicanze extragenitali della gravidanza, utilizzato quando si utilizza il sistema Manitoba

* Toxoplasmosi, rosolia, clamidia, herpes.

Secondo questo sistema, un esame di screening veniva effettuato alla prima visita dal medico di una donna incinta e veniva ripetuto tra la 30a e la 36a settimana di gravidanza. Con il progredire della gravidanza, il rischio perinatale è stato rivalutato. Se si sviluppavano nuove complicazioni, la donna incinta veniva trasferita dal gruppo a basso rischio al gruppo ad alto rischio. Se si concludeva che una donna incinta appartiene a un gruppo ad alto rischio, al medico veniva consigliato di selezionare metodi di monitoraggio adeguati per garantire un esito favorevole della gravidanza sia per la madre che per il bambino. Nella maggior parte dei casi, a tali donne veniva consigliato di essere trasferite sotto la supervisione di un perinatologo.

Nel nostro paese, le prime scale di rischio perinatale sono state sviluppate da L. S. Persianinov e O. G. Frolova (Tabella 7). Sulla base di uno studio dei dati della letteratura, della nostra esperienza clinica e di uno studio sfaccettato delle storie di nascita durante lo studio delle cause della mortalità perinatale da parte di O. G. Frolova ed E. I. Nikolaeva, sono stati identificati i fattori di rischio individuali. Tra questi figuravano solo i fattori che determinavano un livello più elevato di mortalità perinatale rispetto a questo indicatore presente nell'intero gruppo di donne incinte esaminate. Per quantificare la significatività dei fattori è stato utilizzato un sistema di punteggio. Il principio del punteggio di rischio era il seguente: ciascun fattore di rischio perinatale è stato valutato retrospettivamente sulla base dei punteggi Apgar neonatali e dei tassi di mortalità perinatale. Il rischio di patologia perinatale è stato considerato elevato per i bambini che avevano ricevuto un punteggio Apgar alla nascita di 0-4 punti, medio di 5-7 punti e basso di 8-10 punti. Per determinare il grado di influenza dei fattori di rischio materni sul decorso della gravidanza e del parto per il feto, si raccomanda di effettuare un punteggio totale di tutti i fattori di rischio prenatali e intranatali disponibili. In linea di principio, le scale di O. G. Frolova e L. S. Persianinov, ad eccezione di differenze isolate, sono identiche: ciascuna contiene 72 fattori di rischio perinatale, divisi in 2 grandi gruppi: prenatale (A) e intranatale (B). Per comodità di utilizzo della scala, i fattori prenatali sono combinati in 5 sottogruppi: 1) socio-biologico; 2) storia ostetrica e ginecologica; 3) patologia extragenitale; 4) complicazioni di questa gravidanza; 5) valutazione delle condizioni del feto. Il numero totale di fattori prenatali era 52. Anche i fattori intranatali sono stati divisi in 3 sottogruppi. Fattori da: 1) madre; 2) placenta e cordone ombelicale; 3) frutta. Questo sottogruppo contiene 20 fattori. Pertanto, sono stati identificati un totale di 72 fattori di rischio.

Tabella 7 Scala del rischio perinatale di O. G. Frolova e E. I. Nikolaeva

Ciao, Nadezhda! Non sono un ginecologo e non posso dire esattamente cosa si intende in queste due righe. Tuttavia, è meglio chiedere informazioni al medico stesso. Ma, come posso immaginare, il medico ha identificato i fattori di rischio prenatale.

Il corso della gravidanza può essere complicato dallo sviluppo di tossicosi nelle donne in gravidanza, dall'aborto prematuro o dalla gravidanza post-termine e dal distacco prematuro della placenta normalmente posizionata. Possibile interruzione dello sviluppo fetale e morte. Un certo pericolo per la madre e il feto è rappresentato dalla posizione errata del feto (posizione obliqua, trasversale), dalla presentazione podalica del feto, da anomalie nella posizione della placenta, da polidramnios e oligoidramnios e da feti multipli. Gravi complicazioni (sanguinamento uterino, aborto prematuro, morte fetale) possono essere una conseguenza della mola idatiforme. In caso di incompatibilità immunologica della madre e del feto, sono possibili aborti spontanei, tossicosi delle donne in gravidanza, ipossia e morte del feto; Come risultato della sensibilizzazione di una donna incinta da parte degli antigeni eritrocitari del feto, si sviluppa la malattia emolitica del feto e del neonato. Il decorso patologico della gravidanza e i disturbi dello sviluppo fetale possono essere osservati se la donna incinta presenta alcune malattie extragenitali e ginecologiche.

Con un punteggio pari o superiore a 10, il rischio di patologia perinatale è elevato, con un punteggio pari a 5-9 punti - medio, con un punteggio pari o inferiore a 4 punti - basso. A seconda del grado di rischio, l'ostetrico-ginecologo della clinica prenatale elabora un piano di follow-up individuale, tenendo conto delle specificità della patologia esistente o possibile, compresi studi speciali per determinare le condizioni del feto: elettrocardiografia, ecografia , amnioscopia, ecc. Se esiste un alto rischio di patologia perinatale, è necessario risolvere la questione sull'opportunità di continuare la gravidanza. La valutazione del rischio viene effettuata all'inizio della gravidanza e alla 35-36a settimana. per risolvere il problema della durata del ricovero. Le donne in gravidanza ad alto rischio di patologia perinatale devono essere ricoverate per il parto in un ospedale specializzato.

Puoi anche leggere ulteriori informazioni utilizzando i seguenti link: http://bono-esse.ru/blizzard/Aku/factor_r.html, http://cureplant.ru/index.php/medicinskaya-enciklopedia/1035-perinatalnaja-patologija

Ma è meglio parlare con un medico, nel caso mi sbaglio...

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